Heeft u vragen
035 - 64 24 838
06 - 288 70 427

>>Pijnstillers, een tikkende tijdbom

Pijnstillers, een tikkende tijdbom

12-06-2017

Pijnstillers, een tikkende tijdbom

Pijnstillers: een tikkende tijdbom

Hoewel iedereen wel een doosje pijnstillers achter de hand heeft voor allerhande kwalen, weten veel mensen niet dat sommige van die pillen levensgevaarlijk kunnen zijn.

Door: Celeste McGovern

Toen Aaron Marino een eigen fitnesscentrum was begonnen, kreeg hij spanningshoofdpijn. Hij weet die aan de druk van het runnen van een eigen zaak. Elke ochtend als hij op weg ging naar zijn werk, had hij last van een dof gebonk onder in zijn schedel. Dan nam hij zijn toevlucht tot een van de meest populaire, vrij verkrijgbare pijnstillers: ibuprofen. Hij spoelde twee tabletten weg met zwarte koffie en de pijn verdween al snel.
Het slikken van ibuprofen – een niet-steroïdale ontstekingsremmer ofwel NSAID – was zo effectief dat het een gewoonte voor hem werd, zijn reflex op pijn. Hij nam ze drie tot vijf keer per week zonder er verder bij stil te staan.
'Ik wist wel dat er een risico aan verbonden was,' zegt Marino. Hij had het etiket gelezen, maar hij dacht dat de waarschuwing gold voor mensen die meer dan twee pillen per dag slikten. Hij was een dertiger in de bloei van zijn leven, en eigenaar van een fitnesscentrum, hij zag geen reden om zich druk te maken over een pijnstiller die in grote aantallen in de schappen van de supermarkt lag. En bovendien: het werkte.
Maar nadat hij drie jaar lang ibuprofen had geslikt, zag hij op een dag dat zijn ontlasting gitzwart was. Een paar dagen later werd hij duizelig als hij opstond, en zijn vrienden zeiden dat hij bleek zag. Hij googelde zijn klachten en ontdekte dat zijn 'teerachtige' ontlasting een aanwijzing was voor een bloeding in het bovenste deel van het maagdarmkanaal. Hij ging naar zijn huisarts en die verwees hem meteen door naar het ziekenhuis voor een bloedtransfusie en een operatie aan een geperforeerde dunne darm.
'Als ik een paar dagen langer had gewacht, was ik er niet meer geweest,' aldus Marino. Dat is niet overdreven: jaarlijks worden alleen al in de VS meer dan 100.000 mensen in het ziekenhuis opgenomen met zweren en bloedingen in het spijsverteringskanaal als gevolg van NSAID-gebruik, en velen overlijden eraan.

Stille epidemie

In 1999 noemde het New England Journal of Medicine deze door NSAID veroorzaakte maagdarmproblemen een 'stille epidemie' die jaarlijks het leven kostte aan minstens 16.500 reumapatiënten en andere Amerikanen die NSAID's kregen voorgeschreven – dus de vrij verkrijgbare pillen niet meegerekend. Het artikel meldde ook dat bijna 75 procent van de ondervraagden die regelmatig NSAID's slikten, 'zich niet bewust was van of zich geen zorgen maakte over mogelijke maagdarmcomplicaties.'
Twee derde van de regelmatige gebruikers gaf aan dat ze voordat er ernstige complicaties zouden optreden, waarschuwingssignalen zouden verwachten. Maar meer dan 80 procent van de patiënten met ernstige maagdarmcomplicaties merkt niets voor het te laat is.
Het sterftecijfer als gevolg van NSAID's wordt door het Amerikaanse College voor Gastro-enterologie inmiddels lager ingeschat: tussen de 7000 en 10.000 per jaar in de VS. Ook Duitse onderzoekers hebben het risico berekend: als u twee maanden een NSAID gebruikt, is de kans dat u aan een maagdarmbloeding overlijdt al 1:1220. Dat lijkt weinig, maar is relatief gevaarlijker dan een paar honderd keer bungeejumpen, aldus de onderzoekers.1 Bij langer gebruik stijgen de risico's snel.

Hartinfarct en beroerte

Zweren en bloedingen in het maagdarmkanaal vormen slechts een deel van de problemen. NSAID’s kunnen ook hartinfarcten en beroertes veroorzaken, een bijwerking die inmiddels bij artsen bekend is. Maar deze potentiële gevaren en de moedwillige pogingen van de fabrikanten om ze te verdoezelen, kwamen pas in de rechtbank aan het licht, toen het middel Vioxx (rofecoxib) van producent Merck van de markt werd gehaald nadat naar schatting 120.000 mensen aan het gebruik ervan waren overleden.
En de slachtpartij door NSAID's is nog niet voorbij. Na een inventarisatie van nieuwe informatie over stoffen als ibuprofen, naproxen en diclofenac achtte de FDA, de Amerikaanse toezichthouder op medicijnen, het noodzakelijk om een nieuwe waarschuwing op het etiket te zetten. Ibuprofen, naproxen en diclofenac verhogen namelijk al in de eerste week van gebruik de kans op hartfalen en beroerte, en bij langer gebruik en hogere doseringen neemt die kansverder toe.
Vroeger werd gedacht dat alleen mensen met een verhoogde kans op hart- en vaatziekten gevaar liepen om deze bijwerkingen van NSAID’s te ondervinden. Maar de nieuwe waarschuwing van de FDA maakt duidelijk dat mensen die geen hartproblemen hebben, ook gevaar lopen en dat bijwerkingen onverwachts kunnen optreden.
NSAID's vormen vooral een gevaar voor hartpatiënten na een eerste hartinfarct. 'Mensen die een ziekte van de kransslagaders hebben en een hartinfarct hebben gehad, lopen bij de eerste tablet al meer gevaar dan anderen, en dat wordt niet minder, ook niet een jaar of zelfs vijf jaar na een hartinfarct,' aldus Gary Kaplan van de medische faculteit van de Georgetown Universiteit, auteur van Total recovery: solving the mystery of chronic pain and depression (Michael Joseph, 2014).
De nieuwe waarschuwing van de FDA komt dus nog bij de waarschuwing voor maagdarmbloedingen. Gebruikers van NSAID’s werden namelijk al gewaarschuwd voor zweren, bloedingen of gaten in de maag of darmen, die 'op elk moment tijdens de behandeling kunnen ontstaan, zonder waarschuwingssymptomen, en die tot de dood kunnen leiden.' Er wordt nog aan toegevoegd dat het risico stijgt naarmate u de NSAID langer slikt, u ouder wordt, een slechte gezondheid hebt, of drie of meer alcoholconsumpties per dag gebruikt.
Onwetendheid over het aantasten van maag- en darmwand door NSAID's blijkt nog net zo wijdverbreid als ten tijde van het artikel in het New England Journal of Medicine. In 2010 onderzocht de FDA of ongeletterdheid onder ouderen de onderliggende oorzaak kon zijn van de onbekendheid met de risico's van NSAID-gebruik. Dat was niet het geval.
Op Nederlandse websites wordt wel gewaarschuwd tegen de bijwerkingen, maar die waarschuwing geldt daar vooral voor mensen boven de 60 of voor patiënten die al darm-, hart-, vaat- of nierproblemen hebben. En de websites melden niet dat de bijwerkingen zeer plotseling kunnen optreden.

Andere gevaren

De risico's van maagdarmbloedingen en hart- en vaatproblemen zijn inmiddels onderzocht, maar is er nog meer aan de hand. In 2005 haalde Pfizer zijn NSAID valdecoxib van de Amerikaanse markt, niet alleen vanwege de grote risico's op hart- en vaatziekten, maar ook omdat het ernstige huidreacties veroorzaakte.
Twee jaar later haalden Engeland en Australië de NSAID lumiracoxib van de markt, toen ze ontdekten dat sommige patiënten er ernstige leverschade door hadden opgelopen. Maar bijvoorbeeld diclofenac, waarvan is vastgesteld dat het net zo gevaarlijk is als Vioxx, wordt nog steeds volop geslikt en is in lage doseringen zelfs gewoon bij de drogist verkrijgbaar.
Ook het risico van NSAID's voor de nieren is welbekend. Een recente overzichtsstudie heeft bevestigd dat het gebruik van NSAID's de kans op acute nierschade significant verhoogt.2 Het gebruik van de pijnstillers is ook in verband gebracht met gehoorverlies.3 En hoewel de bevindingen voor de gevaren tijdens de zwangerschap niet eensluidend zijn, concluderen sommige onderzoekers dat er NSAID’s zijn die een 'spontane abortus' kunnen veroorzaken.4
Meer pijn
Ironisch genoeg kan langdurig gebruik van NSAID's, doordat ze ingrijpen in de natuurlijke pijnstilling van ons eigen lichaam, de pijn juist in stand houden in plaats van verminderen. Dat is precies wat er bij Marino gebeurde. Toen hij vanwege zijn darmproblemen stopte met de NSAID's, merkte hij dat de hoofdpijn – waarvoor hij ze was gaan slikken – binnen een week was verdwenen.
'NSAID's zijn niet echt verslavend, maar je kunt er wel afhankelijk van worden,' legt pijndeskundige Kaplan uit. 'Regelmatig gebruik van NSAID's en paracetamol (drie of meer keer per week) kunnen het pijnstillende systeem van ons eigen lichaam onderdrukken. Het gevolg daarvan is het zogeheten reboundeffect: als u met de medicatie stopt, krijgt u meer pijn omdat het lichaamseigen systeem is onderdrukt. Na een tijdje zal uw eigen systeem weer gaan werken en verdwijnt de pijn. Dit probleem is veel beschreven bij mensen met chronische hoofdpijn. Soms hoeven ze alleen maar te stoppen met het slikken van NSAID's of paracetamol, dan zorgt hun lichaam binnen een paar weken dat de hoofdpijn overgaat.'
Ook bij reumatische pijn doen NSAID's niets om de onderliggende aandoening tegen te gaan. Artsen weten dat ze de pijn alleen op korte termijn verlichten. Maar uit nieuw onderzoek blijkt dat het gebruik van een NSAID de reuma op de lange termijn zelfs kan verergeren. Onderzoekers van de Johns Hopkins Universiteit vergeleken mensen met een versleten knie die pijnstillers slikten (twee derde nam een NSAID) met mensen met een vergelijkbare aandoening die dat niet deden. Ze werden drie jaar lang gevolgd. Bij degenen die pijnstillers slikten, gebeurde het vaker dat hun knie-artrose zichtbaar erger was geworden op de röntgenfoto's. Ze hadden bovendien vaker een knievervangende operatie nodig vergeleken met degenen die geen pijnstillers slikten.5

Schandalen rond COX-2-remmers

Om pijn en ontsteking tegen te gaan en tegelijk het COX-1 te sparen, en zodoende ook het maagslijmvlies, werden er COX-2-selectieve NSAID's ontwikkeld (zie kadertekst). De eerste COX 2 remmers waren Vioxx (rofecoxib) van Merck en Celebrex (celecoxib) van Pfizer.
Ze kwamen in 1999 op de markt en werden al snel een kassucces. In het eerste jaar schreven artsen er meer dan 100 miljoen recepten voor uit, en beide fabrikanten streken miljarden dollars op. Maar tienduizenden gebruikers overleden aan hartinfarcten en beroertes.
Merck en Pfizer hadden met de gegevens geknoeid en de gevaren van de medicijnen opzettelijk achtergehouden. Nadat Vioxx in 2004 van de markt werd gehaald kwamen alle details daarover in talloze rechtszaken aan het licht.
'Het schandaal van de COX-2-remmers is echt gigantisch,' zegt Peter Gøtzsche, internist en oprichter van de Deense Cochrane Collaboration, in zijn boek Dodelijke medicijnen en georganiseerde misdaad (Lemniscaat, 2015). 'De medicijnen werden goedgekeurd op basis van kortdurende, kleine trials, die niet naar cardiovasculaire schade keken bij patiënten met weinig kans op zulke aandoeningen, terwijl bijna de helft van de echte reumapatiënten behalve reuma ook een cardiovasculaire aandoening heeft.'
Gøtzsche vertelt hoe werknemers van Merck opzettelijk gegevens manipuleerden. Ze dikten niet alleen de voordelen van Vioxx aan, maar gaven zelfs een tijdschrift uit met artikelen die zogenaamd door collega's waren getoetst (de peer review), om zo positief nieuws over Vioxx te verspreiden.6 Ze lieten bovendien de gegevens over verhoogde aantallen hartinfarcten en beroertes achterwege. Daarmee wachtten ze tot 2006: twee jaar nadat het medicijn van de markt was gehaald. En toen ze die gegevens eindelijk publiceerden hadden ze de gegevens verdraaid. Ze verzuimden bijvoorbeeld drie hartinfarcten tijdens een klinische trial te melden, en noemden de doodsoorzaak 'onbekend'.
Maar voor de meeste Amerikanen bleef de ware omvang van Mercks fraude verborgen. De media besteedden weinig aandacht aan de uitspraak in een van de rechtszaken, dat Mercks manier van handelen 'kwaadwillig, tiranniek en schandelijk' was.
In 2009 doken in een Australische zaak nog andere details op, zoals interne e mails van Merck met de namen van invloedrijke artsen en onderzoekers die zich zorgen maakten over de risico's. Uit de e-mails wordt duidelijk hoe Merck probeerde deze 'kwaadsprekers' te 'neutraliseren' en 'in diskrediet te brengen'. Neutralisatie wilde men bereiken door de lange lijst op te stellen met ‘mogelijkheden’ die het bedrijf had, zoals 'onderzoek', 'bijeenkomsten van specialisten', 'scholing van wetenschappers' en 'subsidies voor de medische faculteit'. Als deze tactieken mislukten, traden er plannen in werking om de kwaadsprekers verdacht te maken, maar die plannen werden niet via de e-mail besproken.
Gøtzsche beschrijft ook hoe fabrikant Pfizer van Celebrex op gelijksoortige wijze gegevens verfraaide om het medicijn beter te kunnen verkopen. Pfizers grootste onderzoek was 'frauduleus', en de schrijvers ervan waren ofwel werknemers van het bedrijf of door hen betaalde specialisten.
Toen Vioxx van de markt werd gehaald, greep Pfizer die gelegenheid aan om zijn eigen medicijn te promoten. Een dag erna schreef het bedrijf aan Deense artsen dat meer dan 50 miljoen mensen over de hele wereld celecoxib gebruikten en dat het bedrijf klinische studies had geanalyseerd van meer dan 400.000 patiënten.
'Dat schreven ze; ik denk dat ze 40.000 bedoelden,' aldus Gøtzsche. 'Volgens het bedrijf hadden die studies geen enkele aanwijzing opgeleverd dat celecoxib de kans op cardiovasculaire aandoeningen verhoogde. De boete voor deze verkeerde informatie: 2000 dollar.'
In werkelijkheid verhogen alle COX-2-remmers de kans op een hartinfarct of beroerte. Celecoxib (Pfizer) en etoricoxib (Merck) zijn nog steeds verkrijgbaar, terwijl ze dezelfde cardiovasculaire risico’s hebben als Vioxx.
Zoals Gøtzsche zegt: 'Het NSAID-verhaal illustreert dat de regelgevende instanties steeds weer bereid zijn de fabrikanten het voordeel van de wetenschappelijke twijfel te geven, in plaats van de patiënten.'
Literatuur:
1 Z Rheumatol, 2001; 60: 288
2 Eur J Intern Med, 2015; 26: 285-91
3 Am J Med, 2010; 123: 231–7; Am J Epidemiol, 2012; 176: 544-54
4 CMAJ, 2011; 183: 1713-20
5 Osteoarthritis Cartilage, 2016; 24: 597-604
6 www.shiftfrequency.com/medical-censorship-of-natural-health/